_Шевченківський відділ соціального захисту_ управління соціального захисту департаменту гуманітарної політики Львівської міської ради (найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення)
ДЕКЛАРАЦІЯ про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
Розділ I. Загальні відомості
1. _______Іваненко Іван Іванович_____________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа 48,7 кв. метрів; опалювальна площа _30__ кв. метрів
будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити); кількість поверхів у будинку ___5______
3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
Прізвище, ім’я, по батькові
Дата народ- ження
Серія та номер паспорта
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)
Примітки
Іваненко Іван Іванович
14.02.1964
КС121111
2362678605
-
Іваненко Марія Петрівна
24.01.1959
КС111213
2188457511
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Розділ II. Всі види доходів фактично проживаючих у житловому приміщенні /будинку осіб, які зареєстровані (не зареєстровані – для орендарів), за період з _01.01_ 2014 р. до __31.12___ 2014 року
Прізвище, ініціали
Відомості про доходи
Вид доходу
Найменування організації, де отримує дохід (для фізичних осіб-підприємців – група платника єдиного податку
Іваненко І.І.
Заробітна плата
ПП «Колосок»
Пенсія
Пенсійний фонд
Іваненко М.П.
Заробітна плата
ТзОВ «Зернятко»
Цінний подарунок
Супермаркет «АБВ»
Одноразова матеріальна допомога
Депутат ЛМР
Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії.
Прізвище, ініціали
Вид придбаного майна або оплачених послуг
Вартість, гривень
Дата здійснення купівлі або оплати послуг
-
-
-
-
-
-
-
-
Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії.
________________________ ____ ______________ 20___ р.
(підпис заявника)
Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг). Особи, для яких враховується дохід за попередні три місяці, додають довідки про доходи за цей період.
Інструкція
про порядок заповнення бланку
Декларації про доходи і витрати осіб,
які звернулися за призначенням житлової субсидії
Декларацію заповнює особа, на яку відкрито особовий рахунок по сплаті житлово-комунальних послуг за місцем реєстрації (або особа, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг.
У правому верхньому куті зазначається назва місцевого управління соціального захисту населення до якого подається Декларація.
У розділі І:
У позиції 1 вказується: прізвище, ім’я по батькові особи, на яку відкрито особовий рахунок по сплаті житлово-комунальних послуг за місцем реєстрації (або особи, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
У позиції 2 необхідно зазначити загальну та опалювальну площу житлового приміщення (кв. метрів), кількість поверхів у будинку, а також підкреслити тип будинку: індивідуальний чи багатоквартирний.
У позиції 3 вказуються відомості про всіх осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні (або фактично...
